의료보장의 이념을 위시하여 건강보험의 통합과정, 의료보장에 부합하는 공급자 조직의 계층화를 다루었고, 의료보장제도를 구성하는 재정관리, 보험급여와 구매, 의료인력 및 시설과 관련한 공급체계, 의료보장의 스튜어드십에 관하여 이론, 발전과정, 문제점 등을 정리하여 보았다.

우리나라 의료보장제도는 절대빈곤에서 벗어나 경제가 성장하는 과정에서 도입하여 12년 만에 전국민을 의료보장에 적용하는 성과를 거두었다. 비록 의료보장제도의 도입은 늦었지만 일본에 이어 세계에서 두 번째로 전국민을 의료보장의 우산 속에 들어갈 수 있게 하였다. 특히 1977년 7월에 도입한 의료보험제도는 낮은 보험료와 낮은 수가로 국민들이 큰 부담 없이 쉽게 의료를 이용할 수 있도록 하였으며, 의료기술의 놀라운 발전으로 국제사회의 평가는 매우 좋은 편이었다.



우리나라 의료보장제도는 초기의 좋은 평가를 바탕으로 2000년 7월에는 저소득층을 위한 의료급여제도를 제외하고 사회의료보험을 하나의 틀 속으로 통합시키는 개혁을 단행하였다. 그런데 2000년의 개혁은 재정을 조달하는 보험료 부과체계를 단일구조로 하지 못하여 통합의 주된 목적인 국민연대(social solidarity)를 이루는데 실패하여 갈등을 야기하는 아이러니를 낳게 되었다. 그리고 재정을 통합하면 젊었을 때 보험료 부담을 많이 하고 경제력이 없어지는 노년에는 보험료 부담을 없애 생애재분배를 이룬다고 주장하였으나, 상당수의 노인들을 지역가입자로 만들어, 노후생계를 대비한 아파트나 가옥을 보험료 부과대상으로 함에 따라 젊었을 때보다 보험료가 높아지는 모순도 발생하고 있다.



건강보험통합 이후 비급여서비스를 「국민건강보험법」에 공인하여 건강보험요양기관이 보험급여서비스와 비급여서비스를 같이 제공할 수 있도록 만들었다. 더구나 비급여서비스는 「의료법」을 적용하여 의료기관이 자율적으로 가격을 정할 수 있게 함에 따라 초과이윤을 얻게 하였다. 그러자 많은 의료기관들은 비급여서비스 제공을 통한 초과이윤으로 서서히 영리화의 길로 들어서게 되었다. 의료기관의 영리화는 민간병원에만 한정되는 것이 아니라 공공병원도 예외 없이 민간기관을 따라 하여, 다른 의료보장국가에서 볼 수 없는 건강보험요양기관의 영리화라는 기막힌 일들이 벌어지고 있다.



건강보험제도가 도입되면 의료의 소비자인 환자는 의료가격을 인식하지 않기 때문에 모럴해저드에 의하여 의료이용이 증가하게 된다. 그리고 의료소비자가 가격을 인지 못하는 현실에서 의료의 배분을 환자수요에 맡길 수 없기 때문에 필요도를 토대로 의료를 배급하는 것이 건강보험제도를 운영하는 국가의 일반원칙이다. 필요도는 시장에서 결정하는 것이 아니라 보험자가 전문가의 자문을 토대로 결정하게 된다. 제한적인 보험재정으로 필요 의료를 효율적으로 배급하기 위해서는 필요도의 우선순위에 따라 1차, 2차, 3차 의료를 정하고 공급체계는 우선순위에 부합할 수 있도록 1차, 2차, 3차 의료기관으로 계층화시킨다. 그리하여 환자는 이와 같은 공급자의 계층에 따라 의료를 단계적으로 이용하는 환자의뢰체계(referral pathway)를 따르게 한다. 보험자나 정부는 의료계획(health planning)을 수립하여 필요도와 우선순위 설정, 그리고 계층화된 의료의 공급이 원활하게 이루어질 수 있도록 인력이나 시설 등에 대한 수급계획을 수립하여야 한다.



건강보험제도를 갖는 국가들은 이와 같은 절차로 필요도를 토대로 의료를 배분함에 따라 국민경상의료비를 관리하고 있다. 그렇게 하지 않는다면 가격 인식이 없는 국민들이 의료를 과다 이용하여 경상의료비를 무한 증가시키는 문제에 부닥친다. 우리나라는 처음부터 수요를 토대로 의료보험제도를 운영하였고, 통합을 하는 과정에서 환자의뢰체계가 허물어지게 되었으며, 비급여가 거의 자유롭게 제공되고 있어 과히 자유방임에 가까운 의료체계가 되었다. 지금과 같은 방법으로 건강보험제도를 운영하다가는 2030년대에 이르면 제도가 붕괴될 위험이 있다.



우리나라 의료보장제도가 이렇게 된 원인은 의료보장제도를 도입하면서 이념을 제대로 정립하지 못하고 단순하게 복지제도의 하나로 간주하여 운영한데서 찾아야 하겠다. 의료보장제도는 비스마르크 시대에는 사회연대가 이념이었으나, 제2차 세계대전이 끝난 후 1948년 유엔은 세계인권선언을 통하여 의료를 기본권의 하나로 하였다. 이러한 이념에 따라 의료의 접근성을 사회적인 권리개념으로 보장하여 누구나 쉽게 이용이 가능하도록 의료보장의료를 공공재(혹은 사회재)로 하였다.



우리는 이러한 이념을 도외시하고 의료보장의료를 ‘공공재가 아닌 공공성이 강한 사적재화’로 다루었다. 모든 의료보장국가가 의료보장의료를 사회적 권리에 의하여 접근성을 보장하기 때문에 공공재로 간주하여 정부가 의료계획을 토대로 관리하는데 반하여 우리는 의료보장의료도 사적재화로 간주하다보니 의료계획도 없고, 건강보험요양기관이 버젓하게 비급여서비스도 제공할 수 있도록 하고 있다.



금년은 의료보험이 도입된 지 45주년을 맞이하는 해이다. 비록 늦었지만 지금까지 의료보장제도의 발전 과정과 함께 현재 우리나라 의료보장제도가 갖고 있는 문제점도 살펴보도록 하였다. 의료보험 통합을 앞두고 1997년 의료보험연합회가 그 동안의 발전과정을 담은 『의료보험의 발자취』를 발간하였고, 2017년에는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 공동으로 『건강보험 40년사』를 발간하였다. 보험자가 발간한 40년사는 성과 위주로 되어 있기 때문에 제도의 발전과정이나 운영과정에서 일어난 문제점 등의 분석은 제외되어 우리나라 의료보장의 발전과정을 별도로 분석할 필요가 있었다.



필자는 2011년에 『의약분업의 역사와 평가』, 2012년에 『건강보험통합평가와 개혁방향』을 발간하면서 우리나라 제도가 문제점이 많음을 지적하였다. 그러나 이 책자들은 분석 초점이 의약분업과 건강보험통합에 한정되어 의료보장제도 전반의 발전과정을 분석하지 못하여 새로운 책을 발간하기로 하였다. 필자는 이 책에서는 의료보장의 이념을 위시하여 건강보험의 통합과정, 의료보장에 부합하는 공급자 조직의 계층화를 다루었고, 의료보장제도를 구성하는 재정관리, 보험급여와 구매, 의료인력 및 시설과 관련한 공급체계, 의료보장의 스튜어드십에 관하여 이론, 발전과정, 문제점 등을 정리하여 보았다.

제1부 사회의료보험제도의 발전과 이념
제1장 사회의료보험제도의 발전과정
제2장 의료보장제도의 이념

제2부 의료보장제도의 구성요소와 제도 발전
제3장 의료보장제도의 도입과 의료체계의 변화
제4장 재정조달과 위험분산
제5장 구매와 보험급여
제6장 의료서비스 공급체계
제7장 의료보장과 스튜어드십

제3부 건강보험발전과 성찰
제8장 발전의 성찰과 향후 정책과제

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