▶ 이 책은 산과/부인과를 다룬 이론서입니다. 산과/부인과의 기초적이고 전반적인 내용을 학습할 수 있습니다.

태아의 건강상태를 평가하는 것은 분만-출산에 관여하는 모든 산과 의료진의 기본적 책무라고 할 수 있지만, 자궁속 깊이 보이지도 않는 태아를 정확하게 평가한다는 것은 어렵습니다.
우리는 태아 건강평가를 위해 심장박동모니터링, 초음파, 도플러, 생물리학계수 등 여러 도구를 사용하고 있습니다. 그 중에서도 가장 대표적이라고 할 수 있는 태아심장박동모니터링은 1970년대부터 사용되기 시작하여 반세기가 지나는 지금은 전 세계적으로 분만장과 외래에서 태아 건강평가, 감시도구로 널리 쓰이고 있습니다.
태아심장박동모니터링은 분만 시, 또는 분만 전 단계에서 의료적 개입(medical intervention)이 필요한 태아를 발견해서 적절한 처치를 함으로 뇌성마비와 같은 비가역적 손상을 방지하는 데 목적이 있습니다. 사실 태아심장박동모니터링의 지금까지 성적은 초창기 기대와는 달리 썩 좋지는 못합니다. 태아심장박동모니터링은 산소공급이 원활한 건강한 태아의 상태는 아주 정확하게 알려줄 수 있습니다(Category I). 또한 자궁내 사망이 임박하였거나, 매우 위중한 상태에 빠진 태아도 비교적 명백하게 알려 줄 수 있습니다(Category III). 문제는 상당부분을 차지하는 애매한 태아심장박동모니터링입니다(Category II). 이 애매함을 줄이고, 태아의 상태를 좀 더 명확히 알아보고자 하는 목적으로 본 책자가 쓰였다고 할 수 있습니다.
태아심장박동모니터링은 태아의 저산소증 상태에 예민한 편인데, 한편으로 이 예민함은 높은 위양성률의 원인이기도 합니다. 우리는 태아 저산소증 발생의 원인과 기전을 이해하고, 진행경과를 예측할 수 있으며, 판독능력을 키워야 악명 높은 태아심장박동모니터링의 위양성률을 조금이라도 낮추고 불필요한 의료적 개입(제왕절개술)을 줄이면서도 신생아의 단기적, 장기적 건강을 증진시킬 수 있습니다.
본 책자는 2년마다 세 차례 중앙대학교병원에서 개최된 태아건강평가 워크샵(Fetal Well-being evaluation Work-shop)의 강의록을 바탕으로 함께 참여하신 여러 산과교수님들의 노고로 쓰여졌습니다. 바쁘신 중에도 강의를 해주시고, 원고도 써 주신 교수님들께 깊은 감사를 드립니다. 또한 태아심전도(fetal ECG)의 창안자이신 세계적인 석학 KG Ros?n 교수님이 공동저자로 참여하시게 되어 본 교재가 더욱 빛을 발하게 되었습니다.
태아심장박동모니터링은 산과분야에서 매우 중요한 주제입니다. 진작에 우리 실정에 맞는 우리말로 된 교과서가 나왔어야 하는데, 늦은 감이 없지 않으나 여러 교수님들과 공동 작업으로 초판을 발간할 수 있게 되어 기쁨을 감출 수 없습니다.
끝으로 열악한 국내 분만-출산과정 여건 속에서도 산모와 태아의 건강을 지키고자 밤낮 없이 분만장에서 애를 쓰시고 계시는 존경하는 산과선생님들에게 이 책자를 바칩니다.
2020년 1월
대표저자 김 광 준

1 Chapter 태아심장박동모니터링을 시작하기 위한 기초 지식
: 차의과학대학교 산부인과 조희영 / 중앙대학교 의과대학 산부인과 김광준

1. 태아심장박동모니터링의 역사 2
2. 태아심장박동모니터링의 기초 지식 4
3. 태아심장박동모니터링의 생리학적 기전 5
1) 태아심장박동의 조절 기전 5
2) 진통 동안 태아심장박동수 변화 기전 7
4. 태아심장박동모니터링 기기의 원리 10
5. 태아심장박동모니터링 기기의 사용 12
자궁압감지 변환장치 (tocotransducer) 12
6. 태아심장박동모니터링의 임상적 해석 및 기술적 한계 17
7. 결 론 19

2 Chapter 태아 저산소증과 태아 반응
: 서울대학교 의과대학 산부인과 김선민 / 중앙대학교 의과대학 산부인과 김광준

1. 태아 저산소증과 관련된 용어의 이해 22
2. 임신 초기에 저산소증 상태가 미치는 영향 23
1) 착상과 태반발달과정에 미치는 영향 23
2) 배아발달에 미치는 영향 24
3. 태아가 낮은 PO2 상태에서 생존하는 방법 25
4. 자궁내 저산소증 원인 26
1) 태반 전단계 저산소증 (preplacental hypoxia) 26
2) 자궁태반단계 저산소증 (uteroplacental hypoxia) 26
3) 태반 후단계 저산소증 (post-placental hypoxia) 26
5. 저산소증이 태아에게 미치는 영향 27
1) 태아의 생리적 보상반응 27
2) 뇌에서의 변화 28
3) 심장에서의 변화 28
6. 저산소증에 대한 태아심장박동모니터링의 변화 30
7. 태아 혈중 산소분압을 높이기 위한 방법 30
태반으로 가는 혈류에 영향을 주는 인자 31

3 Chapter 제대동맥혈 가스검사
: 서울대학교 의과대학 산부인과 이승미 / 중앙대학교 의과대학 산부인과 김광준

1. 산-염기 균형이란? 36
2. 산(acid)과 염기(base)란? 36
1) 호흡성 산증 (respiratory acidosis) 38
2) 대사성 산증 (metabolic acidosis) 39
3. 제대혈 가스분석 방법 39
4. 제대혈 가스검사 증례 40

4 Chapter 태아순환의 특징
: 중앙대학교 의과대학 산부인과 김광준

1. 모체-태반-태아 순환계 발생과 발달 46
1) 영양막세포의 자궁내막(탈락막) 침입 46
2) 모체혈관의 변화와 혈액 늪지(lacuna, sinus, intervillous space) 형성 47
2. 태반의 기능 50
3. 산모-태반-태아 순환계 유지 51
4. 산모와 태아의 심혈관계 변화 53
1) 산모의 심혈관계 변화 53
2) 태아의 심혈관계 변화 53
5. 태아 순환계 특징 54
1) 태아 혈압의 특징 54
2) 태아 혈액의 특징 55
3) 태아 혈류의 특징 56
4) 자궁혈류의 특징 58

5 Chapter 신생아 뇌병증과 뇌성마비
: 중앙대학교 의과대학 소아청소년과 이나미

1. 선행요인 60
1) 재태 연령 60
2) 자궁내 성장제한 60
3) 주산기 가사 61
4) 선천성 기형 63
5) 다태임신 63
6) 임신합병증 63
7) 선천성 및 주산기 감염 64
2. 영상의학적 소견 64
1) 저산소성-허혈성 뇌증 (hypoxic-ischemic encephalopathy) 64
2) 배아기질-뇌실내 출혈 (germinal matrix-intraventricular hemorrhage) 64
3. 신생아 뇌병증과 뇌성마비의 유형 65
1) 침범에 따른 유형 65
2) 운동에 따른 유형 66
3) 전달 경로에 따른 유형 66
4) 중증도에 따른 유형 67
4. 처 치 68
5. 예 후 68

6 Chapter 자궁 수축
: 인제대학교 의과대학 산부인과 김영남

1. 근육 수축 기전 이해 72
1) 자궁근육세포의 수축 72
2) 자궁근육세포의 이완 72
3) 자궁근육세포 간 틈새이음 72
2. 분만 진통의 생리적-생화학적 기전 이해 73
1) 분만 진통 유발 기전 73
2) Phase 2 자궁활성기 74
3) 분만진통 유발요인으로써의 태아역할 75
4) Phase 3 자궁활성기 76
3. 자궁 수축의 시작과 퍼져나감 77
1) 자궁활동도의 양상 78
2) 자궁 수축의 측정 80
3) 몬테비디오 단위 80
4. 자궁 수축에 관한 새로운 용어 정리 81
1) 정상 자궁 수축 81
2) 빈맥 81
5. 비정상 자궁 수축에 대한 처치 82
1) 적절한 자궁 수축 82
2) 자궁과다긴장 82
3) 빈맥 82
4) 비정상 자궁 수축 발생 시 태아에 대한 영향 82
5) 비정상 자궁 수축 유발 요인 83
6) 비정상 자궁 수축의 처치 83

7 Chapter 태아심장박동모니터링 단계별 분석과 처치
:경북대학교 의과대학 산부인과 성원준 / 고려대학교 의과대학 산부인과 안기훈

1. 서 론 88
2. 본 론 89
3. 결 론 102

8 Chapter 태아심장박동모니터링에 대한 지침 (FIGO)
: 강서미즈메디병원 산부인과 이유경

1. 태아심장박동모니터링 결과 얻기 106
1) 태아심장박동모니터링을 얻기 위한 산모의 자세 106
2) 태아심장박동모니터링을 보기 위한 스케일 106
2. 태아심장박동모니터링 결과 분석 108
기본적인 태아심장박동모니터링의 특징 108
3. 태아심장박동모니터링의 분류 118
4. 임상적인 판단 119
5. 태아 저산소증/산증이 의심되는 상황에서의 처치 119
6. 태아심장박동모니터링의 한계 121

9 Chapter 변이 심장박동감속의 유형과 처치
: 중앙대학교 의과대학 산부인과 김광준

1. 변이 심장박동감속(variable deceleration)이란? 128
2. 변이 심장박동감속의 임상적 의의 128
3. 변이 심장박동감속의 발생기전과 원인 129
1) 발생기전 129
2) 변이 심장박동감속의 원인 132
4. 변이 심장박동감속의 표현 133
변이 심장박동감속의 심장박동수 저하에 따른 의미 133
5. 예후가 양호한 변이 심장박동감속의 특징 134
6. 예후가 불량한 변이 심장박동감속의 특징 134
7. 예후가 의심스러운 변이 심장박동감속의 처치 138
1단계 (평가) 138
2단계 (처치) 138
8. 변이 심장박동감속의 원인에 따른 처치 139

10 Chapter 분만진통이 있을 때 태아심장박동모니터링 판독 주의사항
: 중앙대학교 의과대학 산부인과 박하나

1. 태아심장박동모니터링의 기술적인 요인에 의한 함정 142
2. 산모의 심장박동에 의한 위신호 143
3. 태아 수면 혹은 산모의 약물 복용 144
4. 산모 상태에 따른 태아심장박동모니터링 변화 양상 146
5. 태아 상태에 따른 태아심장박동모니터링 변화 양상 147
6. 정상 분만 과정에 있을 수 있는 태아심장박동모니터링 변화 150

11 Chapter 생물리학계수 검사 (Biophysical profile; BPP)
: 이화여자대학교 의과대학 산부인과 이경아

1. BPP의 생리학적 배경 152
1) 급성 표지자 (acute marker) 153
2) 만성 표지자 (chronic marker) 154
2. BPP 점수 판정 155
3. NST의 필요성 155
4. 수정 생물리학계수 (Modified Biophysical profile) 155
1) 10/10, 8/8(NST 제외) 또는 8/10(양수양 항목에서 2점을 획득한 경우): 정상 157
2) 6/10 (양수양 항목에서 2점을 획득한 경우): 불확실 157
3) 6/10 또는 8/10 (양수과소증으로 양수양 항목에서 0점인 경우): 비정상 157
4) 0 to 4/10: 비정상 158
5. BPP 결과에 영향을 주는 요소 158
1) 산전 스테로이드 (antenatal corticosteroids) 158
2) 잠복 감염 (subclinical infection) 159
3) 조기 진통 (preterm labor) 159
4) 금식 (fasting) 159
5) 기 타 159
6. BPP의 적응증 160
7. BPP 검사 시작 시점과 간격 160
8. BPP 점수에 따른 분만방법

12 Chapter 태아심전도 검사 (ST analysis)
: Gothenburg 의과대학 산부인과 KG Ros?n (중앙대학교 의과대학 산부인과 정연준 옮김)

1. 생리학적 기초지식 164
1) 개 요 164
2) 태반 혈류 (placental blood flow) 164
3) 태아 순환 (fetal circulation) 167
4) 태아막과 양수 (fetal membranes and amniotic fluid) 167
5) 탯 줄 (umbilical cord) 168
6) 태반에서 가스 교환 (placental gas exchange) 168
7) 세포 대사 (cell metabolism) 170
8) 용어의 정의 171
9) 저산소혈증에 대한 태아의 반응 (fetal reponse to hypoxaemia) 171
10) 저산소증에 대한 태아의 반응 (fetal response to hypoxia) 172
11) 질식에 대한 태아의 반응 (fetal response to asphyxia) 174
12) 태아의 방어기전 175
2. 태아심장박동모니터링의 생리적 기전 178
1) 개 요 178
2) 무엇을 기록하는가? 180
3) 자율신경계 (autonomic nervous system) 180
4) 심장박동수 변화 181
3. 태아심장박동모니터링의 해석 188
1) 모니터링 시간과 질 (duration and Q-uality of the recording) 188
2) 기저심장박동수 (baseline heart rate) 189
3) 변이도 (variability) 190
4) 심장박동가속 (accelerations) 193
5) 심장박동감속 (decelerations) 194
6) 자궁 수축의 기록 (recording of contractions) 198
7) 태아심장박동모니터링 유형 199
4. 태아 심전도의 생리기전 (Fetal ECG physiology) 202
1) 개 요 202
2) 심전도 (ECG complex) 204
3) 심근의 에너지균형 (myocardial energy balance) 204
4) ST파 유형 (ST wave forms) 207
5. 태아심전도의 해석 209
1) 무엇을 기록하는가? 209
2) ST 변화 209
3) STAN의 임상지침 216
4) 태아의 방어기전 (fetal defence) 218
5) 태아혈액채취검사 (fetal blood sampling; FBS) 220
6) 태아 감시 (surveillance) 222
6. 신생아 평가 (Assessment of the child) 224
1) 우리는 어떤 것을 알고 싶은가? 224
2) 평가 방법 224
3) 아프가 점수 (Apgar scores) 225
4) 산과 염기 (acid base) 225
5) 질식(asphyxia)이란 무엇인가? 234
6) 정 리 236

13 Chapter 분만실에서의 신생아 응급처치
: 중앙대학교 의과대학 소아청소년과 이나미

1. 분만 전에 고려해야 할 위험요소들 244
2. 준비물 244
3. Initial step 245
4. nitial care 246
5. 산소공급 247
6. 양압환기 (Positive pressure ventilation) 248
7. 기도삽관 250
8. 심장마사지 (Cardiac compression) 254
1) 흉부압박방법 254
2) 흉부압박의 시행방법 254
3) 양압환기와의 조화 255
4) 흉부압박 시행 중 산소농도 256
태아심장박모니터링(
5) 종료 시기 256
6) 흉부압박 60초 이상 시행 후에도 호전이 없는 경우 256
9. 에피네프린 투여 257
1) 정맥이나 골내 투여 (권장) 257
2) 기관내 투여 257
10. Volume infusion 258
11. Post-resuscitation stabilization 258
1) Sugar and Safe care 258
2) Temperature 259
3) Airway 259
4) Blood pressure 259
5) Laboratory 259
6) Emotional support 259

14 Chapter 태아심장박동모니터링과 연관된 의료소송
: 중앙대학교 의과대학 산부인과 김광준

1. 의료소송이란? 262
1) 의료소송이 성립되려면 262
2) 의료소송 과정에서 조사하는 내용 262
3) 의료종사자의 과실 유무 판단기준 (현행 법원 판결상) 262
4) 의료적 처치에 대한 과실 유무 판단 (현행법상) 262
5) 환자의 의무 (현행법상) 263
6) 의사의 설명 의무 (대법원 2010 판결문) 263
7) 피해자가 의료사고라고 주장하려면 (현행법상) 264
2. 태아심장박동모니터링과 연관된 의료분쟁 264
1) 태아심장박동모니터링과 연관된 의료분쟁의 주요 내용 264
2) 저산소성 허혈성 뇌병증(Hypoxic Ischemic Encephalopathy)이란? 265
3) 뇌성마비를 초래할 만한 분만 중 저산소성-허혈성 손상 진단 기준의 변화 265
4) 뇌성마비에 관한 대법원 판결 (2005. 10. 28) 266
3. 태아심장박동모니터링과 연관된 판례 267
1) 태아심장박동모니터링상 지연 심장박동감속 등
태아곤란증을 의심할 만한 상황이 생기면 (대법원 판결 2005) 267
2) 질식분만 중 지연 심장박동감속 양상이 발생한 경우 (대법원 판결 2006) 267
3) 부산고등법원 판결문 중에서 태아곤란증에 관한 내용 (2007년) 268
4) 서울고등법원 2007년 판결문 중 태아곤란증에 관한 내용 269
5) 서울고등법원 2007년 판결문 중 태아상태 관찰시간에 관한 내용 269
6) 서울고등법원 2007년 판결문 중 태아심장박동이 나쁠 때 처치에 관한 내용 269
7) 태아심장박동모니터링 기록지 분실 시 (대법원 판결, 2010) 270
8) 기 타 270
4. 실제 의료분쟁 사건 분석과 대책 271
1) 소송 실례 1 271
2) 소송 실례 2 272
3) 소송 실례 3 273
4) 소송 실례 4 274
5) 소송 실례 5 (서울동부지방법원 2013 판결문 중에서) 275
6) 태아심장박동모니터링 의료소송 사건에서 실제 질의 예 279

15 Chapter 태아심장박동모니터링 감시의 임상증례
: 차의과학대학교 산부인과 정진훈 / 중앙대학교 의과대학 산부인과 김광준

Case 1-17

색 인 3 2 1